نکات تغییر یافته در مبانی CPR (بر اساس دستورالعمل 2010 انجمن قلب امریکا)

نکات تغییر یافته در مبانی CPR (بر اساس دستورالعمل 2010 انجمن قلب امریکا)

یکشبه مهر ۱۳۹۰

نکات تغییر یافته در مبانی CPR

(بر اساس دستورالعمل 2010 انجمن قلب امریکا)

ترجمه و ویرایش : رضوان قندیان

کلیات :

موضوعات کلیدی و تغییرات 2010 انجمن قلب امریکا (AHA) در خصوص راهنمای احیاء قلبی و ریوی (CPR) و مراقبت قلبی عروقی اورژانس (ECC):

این دستورالعمل که نتیجه بازنگری دستورالعمل 2005 احیاء قلبی ریوی است، بر ارتقاء کیفی CPR تاکید دارد و شامل :

1- تعداد ماساژ قلبی حداقل 100 بار در دقیقه ( در ویرایش 2005 تقریبا 100 بار در دقیقه بود )

2- عمق ماساژ در بالغین حداقل 2 اینچ (5 سانتی متر) و در اطفال ونوزادان، حداقل یک سوم قطر قدامی خلفی قفسه سینه (تقریبا 5/1 اینچ یا 4 سانتی متر، در نوزادان و 2 اینچ یا 5 سانتی متر در اطفال). توجه داشته باشید که در دستورالعمل قبلی عمق ماساژ ، طیفی از 5/1 تا 2 اینچ در بالغین بوده و دیگر نباید استفاده شود و عمق ماساژ قفسه سینه در اطفال و نوزادان عمیق تر از دستورالعمل قبلی است .

3- بعد از هر ماساژ اجازه برگشت قفسه سینه داده شود .

4- حین ماساژ قفسه سینه حداقل وقفه در ماساژ ایجاد شود .

5- از تهویه تنفسی زیاد پرهیز گردد .

کلیات :

این دستورالعمل که نتیجه بازنگری دستورالعمل 2005 احیاء قلبی ریوی است، بر ارتقاء کیفی CPR تاکید دارد و شامل :

1- تعداد ماساژ قلبی حداقل 100 بار در دقیقه ( در ویرایش 2005 تقریبا 100 بار در دقیقه بود )

3- بعد از هر ماساژ اجازه برگشت قفسه سینه داده شود .

4- حین ماساژ قفسه سینه حداقل وقفه در ماساژ ایجاد شود .

5- از تهویه تنفسی زیاد پرهیز گردد .

در این ویرایش جدید نسبت ماساژ قفسه سینه به تهویه که برای احیاءگر یک نفره 30 به 2 در بالغین، اطفال و نوزادان (بغیر از نوزادان تازه متولد) بود ، تغییر داده نشده است . در ویرایش جدید تنفس در طی یک ثانیه داده می شود .

همینکه راه هوائی برقرار شد (اینتوباسیون) ماساژ قفسه سینه با تعداد حداقل 100 بار در دقیقه انجام شود. تهویه تنفسی با تعداد 8 تا 10 بار دقیقه انجام شود. از تهویه زیاد نیز پرهیز شود .

تغییر از A-B-C به C-A-B

=A Airway

=B Breathing

=B Circulation

در دستورالعمل 2010 احیاء قلبی ریوی گامهای BLS از A-B-C به C-A-B در بالغین ، کودکان و نوزادان (بغیر از نوزادان تازه متولد) تغییر یافته که این تغییرات اساسی بایستی به احیاء گران آموزش داده شود .

علت :

اکثریت ارست قلبی در بالغین اتفاق می افتد و بیشترین میزان بقا (برگشت موفق) در ارست قلبی با شاهد یا ارست قلبی که با ریتم VF یا VT بدون نبض ایجاد شود ، گزارش شده است . در این بیماران جزء اصلی BLS ، ماساژ قلبی و دفیبریلاسیون زود هنگام می باشد . در پروتکل A-B-C اغلب بدلیل اولویت در باز کردن راه هوائی و تنفس دهان به دهان یا تنفس با ماسک ، ماساژ قلبی به تاخیر می افتد . در C-A-B ماساژ قلبی بلافاصله شروع شده و تاخیر در تهویه با حداقل زمان انجام گردد ( در احیاء دو نفر اطفال و نوزادان تا حدامکان تاخیر در تهویه کوتاه شده و تنها در انتهای سیکل اول CPR یا 30 ماساژ قلبی که معادل 18 ثانیه است تهویه انجام شود).

اکثر مصدومین ارست قلبی در خارج از بیمارستانها توسط اطرافیان CPR نمی شوند . دلائل متعددی وجود دارد اما یکی از موانع احتمالاً A-B-C بودن احیاء قلبی تنفسی است که در شروع این پروسیجر احیاء گر برای بازکردن راه هوائی و تهویه مشکل دارد . اما در پروتکل جدید که شروع با ماساژ قفسه سینه می باشد احیاء گر برای شروع CPR سریع دست به کار می شود . در CPR، انجام کار تیمی است و مسئولیتهای اعضاء تیم در BLS مشخص شده است . برای مثال یکنفر مسئول ماساژ قلبی ، یکنفر مسئول وصلAED و کمک طلبیدن و نفر سوم مسئول بازکردن راه هوائی و تهویه مکانیکی است .

احیاء گر در برخورد با مصدوم باید تصمیم گیری کند. برای مثال اگر احیاء گر تک نفر بود و شاهدکلاپس ناگهانی در مصدوم باشد، فرض را بر این بگذارد که مصدوم ارست قلبی اولیه با ریتم قابل شوک دادن میباشد ، لذا بلافاصله باید سیستم اورژانس را فراخواندن کند ،AED آورده شده را نصب کند . اما اگر مصدوم آسیفیکی ناشی از غرق شدگی باشد، قبل از فراخوان کردن سیستم اورژانس، اولویت ماساژ قلبی با احیاء تنفس در حدود 5 سیکل (تقریباً 2 دقیقه) می باشد .

دو قسمت جدید که در دستورالعمل 2010 احیاء قلبی ریوی آمده است، مراقبت بعد ارست قلبی و آموزش، مداخلات و تیم ها می باشد. پنج حلقه زنجیره که بعد از ارست قلبی تنفسی توصیه شده است در تصویر شماره 1 آمده است .

زنجیره بقاء ECC انجمن قلب امریکا

1- شناخت سریع ارست قلبی و فعال نمودن سیستم اورژانس

2- شروع سریع CPR با تاکید بر ماساژ قلبی

3- دفیبریلاسیون سریع

4- ACLS موثر

5- مراقبت بعد از ارست قلبی

CPR بالغین

موضوعات کلیدی و تغییرات اصلی برای راهنمای CPR سال 2010 عبارتند از :

تاکید بر ماساژ قلبی

2010(جدید): اگر اطرافیان مصدوم، شاهد کلاپس ناگهانی بودند (ارست قلبی) و آموزش CPR را نگذارنیده اند ،کافی است تنها از دستها (با شروع ماساژ قفسه سینه) برای شروع CPR استفاده نمایند . با عنایت به اینکه دستها در وسط قفسه سینه قرار گرفته ، سریع و محکم فشار آورد و سپس سیستم اورژانس را فراخوان کند . احیاءگر باید CPR با دست (ماساژ قفسه سینه) را تا وارد شدن دستگاه AED و استفاده از آن توسط پرسنل متبحر ، ادامه دهد . احیاء گران در حداقل زمان بعد از تشخیص ارست قلبی ، ماساژ قفسه سینه را شروع نمایند . اگر احیاء گر آموزش دیده باشد و قادر به احیاء تنفسی باشد، بایستی ماساژ قلبی و تنفس را با نسبت 30 به2 انجام دهد و این اقدام را تا وارد شدن دیگر اعضا تیم و استفاده از AED ادامه دهد .

2005 (قدیم) :در دستورالعمل 2005 تفاوتی در توصیه برای احیاءگر آموزش دیده و آموزش ندیده قائل نشده است و تنها بر ماساژ قلبی تاکید دارد . در اینحال در این دستورالعمل برای احیاءگرانی که راضی به انجام CPR نیستند و یا قادر به انجام اینکار نیستند توصیه ای ندارد .

علت : انجامCPR تنها با دست (ماساژ قفسه سینه)، برای احیاء گر آموزش ندیده ساده است و براحتی می تواند با راهنمائی توسط تلفن و از راه دور نیز انجام گردد . از طرفی تحقیقات نشان داده میزان بقا و موفقیت در CPR (تنها با دست) در مقایسه باCPR توام با ماساژ قلبی و احیاء تنفسی مشابه بود . لذا توصیه می شود که ماساژ قلبی بلافاصله انجام گیرد .

C-A-B ارجح به A-B-C

2010 (جدید): شروع ماساژ قفسه سینه قبل از تهویه انجام شود .

2005 (قدیم) : شروع CPR با بازکردن راه هوائی ، چک کردن تنفس بیمار ، دادن دو تنفس به بیمار و بعد شروع 30 ماساژ قلبی و 2 تنفس.

علت : شواهد نشان می دهد که شروع CPRبا ماساژ قلبی در مقایسه با زمانی که ابتدا احیاء تنفس انجام می گیرد، موفقیت بیشتری در CPR بدنبال دارد.

ماساژ قلبی سبب جریان خون به سمت قلب و مغز شده و نتایج تحقیقات نشان می دهد که موفقیت در CPR و پیامدهای آن در ارست قلبی خارج بیمارستانی زمانی که اطرافیان مصدوم مبادرت به ماساژ قلبی می کنند در مقایسه با زمانی که مداخله ای انجام نمی گیرد، بیشتر است . بهمین دلیل تاخیر در شروع ماساژ قلبی و یا وقفه در انجام آن باید به حداقل برسد. پوزیش دادن به سروگردن و تنفس دهان به دهان یا با ماسک و بگ، سبب تاخیر در انجام ماساژ قلبی می شود .در صورتیکه که دونفر احیاءگر وجود داشت ،نفر اول شروع به ماساژ قلبی نموده و نفر دوم بعد از انجام 30 ماساژ قلبی مبادرت به باز کردن راه هوائی و تهویه مصنوعی می کند . در صورتیکه چند نفر احیاء گر وجود دارد شروع CPR با ماساژ قلبی است و بایستی تاخیر در احیاء تنفس با حداقل زمان انجام گیرد باشد .

حذف مشاهده ،گوش کردن و احساس کردن در ارزیابی تنفس

2010 (جدید) : مشاهده ،گوش کردن و احساس کردن که در ارزیابی تنفس بکار می رود حذف شده است و بعد از انجام 30ماساژ قلبی راه هوائی باز شده و دو تنفس داده می شود .

2005 (قدیم) : بعد ازبازکردن راه هوائی ، مشاهده ،گوش کردن و احساس برای ارزیابی تنفس بکار می رود .

علت : در روش جدید قدم اول بعد ازتشخیص ارست قلبی تنفسی، ماساژ قلبی است . و ارزیابی تنفس بطور مختصر در مصدوم انجام شده و بعد از 30 ماساژ قلبی، مبادرت به باز کردن راه هوائی و تهویه تنفسی می شود .

تعداد ماساژ قفسه سینه : حداقل 100 بار در دقیقه

2010(جدید) : احیاء گر باید حداقل 100 ماساژ قلبی در دقیقه انجام دهد .

2005 (قدیم) : تعداد ماساژ قلبی در حدود 100 بار در دقیقه

علت : تعداد ماساژ قلبی در هر دقیقه در برگشت خودبخود جریان خون (ROSC) بسیار مهم است و سبب پیامدهای مطلوب در وضعیت نرولوژی مصدوم بعد از CPR می شود . تعداد واقعی ماساژ قلبی در دقیقه بستگی به تعداد ماساژ قلبی در دقیقه و مدت قطع ماساژ (بدلیل بازکردن راه هوائی ، دادن تنفس ، وقفه برای ارزیابی ریتم قلب و تنفس و آنالیز (AED دارد . تحقیقات نشان داده که بین موفقیت CPR و تعداد ماساژ قلبی ارتباط معنی داری وجود دارد . اثر بخشی ماساژ قلبی هم به تعداد ماساژ قلبی و هم به حذف عواملی که سبب وقفه آن می شود ، بستگی دارد . تعداد ناکافی ماساژ قلبی در دقیقه و یا قطع مکرر آن و یا هر دو ، سبب کاهش اثربخشی ماساژ قلبی می شود . در ویرایش 2010 تاکید شده است که زمان کوتاهی بین آخرین ماساژ قلبی و دفیبریلاسیون باشد. بنحوی که زمان قطع ماساژ کوتاه باشد و بعد از دفیبریلاسیون بلافاصله ماساژ قفسه سینه شروع شود .

عمق ماساژ قفسه سینه

2010 (جدید) : در بالغین حداقل عمق ماساژ قلبی 2اینچ (5 سانتی متر) است .

2005(قدیم) :در بالغین عمق ماساژ قلبی تقریباً 5/1 تا 2اینچ (تقریباً 4 تا5 سانتی متر) است .

علت : بدنبال ماساژ قلبی و افزایش فشار داخل آئورت و فشار مستقیم بر قلب، خون در سیستم عروقی جریان می یابد . جریان خون، اکسیژن و انرژی را به قلب و مغز تحویل می دهد .وقتی طیفی از اعداد برای عمق ماساژ وجود داشته باشد بخاطر سپاری آن مشکل است. از طرفی دیگر از آنجائیکه اغلب ماساژ کافی داده نمی شود حداقل ماساژ 2اینچ بسیار موثرتر است . لذا در ویرایش 2010 لفظ حداقل 2اینچ استفاده می شود .

شناسائی Agonal Gasps

ارست قلبی تنفسی ممکن است با فعالیت مشابه تشنج یا Agonal Gasps همراه باشد که احیاگر را در تشخیص وضعیت ارست قلبی دچار اشتباه کند. بنابراین احیاگران برای شناخت این وضعیت در ارست قلبی باید آموزش دیده باشند .

2010 (جدید): احیاء گر نیاز به شروع CPR را، با ارزیابی مصدوم و بررسی پاسخ وی به محرکات بررسی می کند. احیاگر باید قادر به تفکیک وضعیتی باشد که مصدوم تنفس طبیعی داشته و نیاز به CPR ندارد، از وضعیتی که مصدوم تنفس ندارد و یاتنفس وی طبیعی نیست و انجام CPR ضروری است .

در مصدومی که تنفس ندارد یا فقط تنفس gasping دارداحیاءگر بلافاصله CPR را شروع می کند. بنابراین بعد از ارزیابی مصدوم و پاسخ وی به محرکات ، وضعیت تنفس وی بطور مختصر کنترل شده و سپس سیستم اورژانس فراخواند می شود و تا وارد شدن دستگاه AED توسط نفردوم، سریعاً نبض کنترل شده CPR, شروع می شود .

2005(قدیم): احیاءگر مصدومی که دارای تنفس gasping می باشد از نظر احتمال نیازبه شروع CPR بررسی می کند .

فشارکریکوئید

2010 (جدید): استفاده از فشار کریکوئید بطور معمول در هنگام ارست قلبی توصیه نمی شود .

2005 (قدیم): فشارکریکوئید معمولاً در مصدومی که هوشیاری ندارد بکار می رود و نیاز به این هست که نفر سومی که در گیر احیاء تنفسی یا ماساژ قلبی نیست ، اینکار را انجام دهد .

علت :فشار بر غضروف کریکوئید تکنیکی است که فشار بر دیواره تراشه خلفی و مری وارد کرده و با بسته شدن مری، از رگورژیتاسیون و آسپیراسیون در طی تهویه با ماسک جلوگیری می کند. مطالعات نشان داده که فشار کریکوئید سبب تاخیر یا جلوگیری از اینتوباسیون شده و علیرغم فشار روی کریکوئید، آسپیراسیون اتفاق میافتد. همچنین آموزش آن به احیاءگر ساده نیست. بنابراین استفاده معمول ازفشار کریکوئید در ارست قلبی توصیه نمی شود .

فعال کردن سیستم اورژانس

2010 (جدید) : احیاءگر باید پاسخ بیمار به محرکات را بررسی کرده و تنفس وی را از نظر غیر طبیعی بودن یا نداشتن تنفس کنترل نماید.در صورتیکه بیمار تنفس ندارد یا فقط Gasping دارد باید به ارست قلبی شک کرد.

2005(قدیم) : احیاء گر مصدوم را ارزیابی کرده درصورت نیاز به CPR سیستم اورژانس را فعال می نماید مصدوم را بر می گرداند و راه هوائی وی را باز می کند وی را از نظر تنفس داشتن یا غیر طبیعی بودن تنفس کنترل می نماید .

علت : احیاءگر نباید زمان را برای انجام CPR با فراخوان نمودن سیستم اورژانس تلف کند در این خصوص می بایست دو اطلاعات را کسب نماید . مصدوم را از نظر پاسخ دهی به محرکات و داشتن تنفس و یا غیر طبیعی بودن کنترل نماید . اگر مصدوم پاسخ نداد و تنفس نداشت یا تنفس وی غیر طبیعی بود باید سیستم اورژانس را فعال نموده و AED را استفاده نماید . اگر احیاءگر در بررسی متوجه شد که مصدوم نبض نداشت (بیش از 10ثانیه برای ارزیابی نبض نباید وقت تلف شود) باید CPR شروع شده و AED استفاده شود .

احیاء بصورت تیمی

2010(جدید) : در ویرایش جدید تمرکز انجام CPR بصورت تیمی و با تقسیم وظائف بین اعضاء تیم می باشد . بعنوان مثال نفر اول تیم اورژانس را فعال می نماید . نفر دوم ماساژ قلبی را شروع می کند ، نفر سوم تهویه مکانیکی با ماسک و نفر چهارم دفیبریلاتور را می آورد .

2005( قدیم) : قدمهای BLS شامل یکسری اقدامات و ارزیابی هاست و گامهای مندرج در این الگوریتم براحتی برای احیاءگران آموزش داده شده و اجرا می گردد .

علت : در برخی شرائط احیاء تنها با طلب کمک و شروع عملیات احیاء توسط یکنفر صورت می گیرد. در صورتی که در برخی وضعیت ها احیاء با چندین داوطلب شروع می شود . انجام احیاء باید بصورت تیمی باشد . مسئول CPR، مسئولیت تقسیم کارها و وظائف CPR را بعهده دارد . بهمین دلیل در آموزش احیاء علاوه بر تاکید و تمرکز بر آموزش مهارتهای انفرادی بر آموزش کار تیمی نیز تاکید می گردد.

درمانهای الکتریکی

در ویرایش 2010 تغییرات عمده ای در بحث های دفیبریلاسیون ، کاردیوورژن اختلالات ریتم های قلبی و استفاده از پیس میکر در برادی کاردی ایجاد نشده است ،لیکن بر دفیبریلاسیون هر چه سریعتر برای افزایش کیفیت CPR تاکید شده است .

AED (دفیبرلاسیون خارجی اتوماتیک)

2010 (تغییرات مختصر) : در این ویرایش، بر نصب و استفاده از AED در مکانهای عمومی (فرودگاهها، فروشگاهها ، ورزشگاهها) که احتمال بروز ارست قلبی وجود دارد ، تاکید شده است .

2005 (قدیم) : 4 جزء برای موفقیت استفاده از AED وجود دارد .

1-برنامه ریزی و اجرای بکارگیری دستگاه

2- آموزش احیاءگران جهت استفاده از AED در CPR

3- اتصال AED به سیستم اورژانس محلی

4- برنامه ارتقاء کیفی

استفاده ازAED در بیمارستان

2010 (تاکید بر توصیه های 2005) :AED در بخشهای بیمارستانی نیز استفاده می شود . خصوصاً در شرائطی که نیاز به دفیبرلاسیون آسان (هدف تخلیه شوک با زمان کمتریا مساوی 3دقیقه بعد از ارست قلبی) باشد و یا در شرائطی که پرسنل قدرت تشخیص ریتم ندارند یا بصورت مکرر نیاز به دفیبرلاسیون باشد از AED استفاده می شود .

اولین شوک در مقابل اولین CPR

2010 (تاکید بر توصیه های 2005) : در شرائطی که ارست قلبی با شاهد در داخل یا خارج از بیمارستان باشد و AED در دسترس باشد ، بلافاصله CPR با ماساژ قفسه سینه شروع و AED هر چه سریعتر استفاده شود . در شرائطی که ارست قلبی خارج از بیمارستان و بدون شاهد باشد پرسنل اورژانس (EMS) بلافاصله CPR را شروع می کنند و تا زمانی که ریتم قلبی بوسیله AED با مانیتورینگ قابل کنترل باشد ماساژ قلبی ادامه یابد . بعبارت دیگر قبل از دفیبریلاسیون 5/1 تا 3 دقیقه CPR انجام شود .

علت :هنگامی که VF اتفاق می افتد و بیش از چند دقیقه بطول انجامید ، میوکارد از اکسیژن و انرژی تخلیه می شود. مدت کوتاهی ماساژ قلبی می تواند اکسیژن و انرژی را به قلب تحویل نماید و احتمال برگشت ریتم VF به ریتم سینوسی بعد ازشوک را افزایش می دهد .

طبق نتایج تحقیقات انجام شده وضعیت نرولوژیک 30 روز و یکسال بعد ازCPR در کسانیکه بلافاصله CPR شروع شده بودند و عملیات ماساژ قلبی برای آنان شروع شده بود با کسانیکه بلافاصله دفیبرلاسیون شده بودند مقایسه شد و در گروه اول پیامدهای بهتری برای بیمار مشاهده شد .

پروتکل یک شوک در مقابل پروتکل 3 شوک

2010 (تفاوتی با 2005 ندارد) : نتایج تحقیقات نشان داده است که گروهی که با تک شوک احیاء شده ا ند در مقایسه با کسانیکه 3 شوک دریافت نموده اند، میزان بقا بیشتر بوده است.در صورتی

نظرات شما عزیزان:

ساینا